A karbantartó művezető, egy másik karbantartó és két munkás dolgozott az átalakítási projekten, de az eset idején csak egy munkás tartózkodott a szobában az áldozattal. A munkatárs kiszaladt a renderelő szobából, és segítségért kiáltott. Nem tudta a csiga be/ki kapcsolójának helyét. A falon volt körülbelül 2 láb (0,6 m) távolságra a csigától, körülbelül 7 láb (2,1 m) a padló felett, és felfelé vagy „bekapcsolt” helyzetben volt. Egy másik munkás a renderelő helyiségen kívül válaszolt, bejött a szobába, és kikapcsolta a csiga fali kapcsolóját. Az egyik alkalmazott arról számolt be, hogy a csigakapcsolót régóta használták, ami azt jelzi, hogy a fali kapcsolót általában nem használták a csiga ki- és bekapcsolására.
A karbantartó művezető a felső berendezés leszerelésekor lezárta a főmegszakító vezérlést, mert a dolgozók a csiga felett dolgoznak. Más érintett munkavállalók láthatóan nem alkalmaztak külön, kiegészítő zárakat. A művezető elhagyta a renderelő helyiséget, hogy egy másik projekten dolgozzon az üzem másik területén, amikor a szétszerelés befejeződött, és miután utasította a munkásokat a fémtörmelék eltakarítására. Kifelé menet eltávolította a zárat és aktiválta a fúrócsigát kiszolgáló áramkör főmegszakítóját, amely egy szomszédos helyiségben volt. A munkavezető nem számított arra, hogy bárki is tartózkodik a csigában vagy annak közelében, de nem láthatta a fúrót, és nem láthatta a munkásokat a renderelő helyiségben, amikor eltávolította a zárat. Ha ritkán használják, a csiga fali kapcsolója „be” állásban marad, megmagyarázva, miért indult el a csiga, amikorlockouteltávolították és a megszakítót lezárták.
Nem világos, hogyan került az áldozat a csiga mentén arra a helyre, ahol belegabalyodott. Valószínűleg sétált vagy felmászott a lejtőn, hogy a csavart és más fémtörmeléket keresse. Az eset idején nem volt létra a területen. A csiga nagy volt, és gyorsan felfelé húzta a lábait, összekuszálva és traumatikusan elvágva mindkettőt a comb közepén.
Az eset délután 3 óra körül történt. A mentőszolgálatot hívták, és az eset után 10 percen belül megérkeztek, mindössze 5 perccel a hívás beérkezése után. Az áldozat ébren volt, és tisztában volt a környezetével. A mentők oxigént helyeztek rá, és intravénás vezetéket indítottak, az áldozat gyorsan elvesztette az eszméletét, leállt a légzése és pulzustalanná vált. Az eset után 45 perccel a helyszínen halottnak nyilvánították.
A halál oka
A boncolás a halál okát „a lábak traumás amputációja miatti vérzéses sokknak” minősítette.
Ajánlások/Megbeszélés
1. ajánlás: Berendezéslockout/ tagoutaz eljárásokat maradéktalanul végre kell hajtani, beleértve a munkaterület ellenőrzését annak biztosítására, hogy az összes alkalmazottat biztonságosan elhelyezték-e vagy eltávolították-e az eltávolítás előtt.lockoutvalamint értesíteni kell az alkalmazottakat arról, hogy a kizáró eszközöket eltávolították az energiaforrásokból.
Feladás időpontja: 2022. december 03