A karbantartási művezető, egy másik karbantartó alkalmazott és két munkás az átalakítási projekten dolgoztak, de a baleset idején csak egy munkás tartózkodott a sérülttel a szobában. A munkatárs kirohant a vakolóhelyiségből és segítségért kiáltott. Nem tudta, hol található a fúró be-/kikapcsoló gombja. A falon volt, körülbelül 0,6 méterre a fúrótól, körülbelül 2,1 méterrel a padló felett, és felfelé vagy „be” állásban volt. Egy másik munkás, közvetlenül a vakolóhelyiségen kívül, reagált a helyzetre, bejött a szobába, és kikapcsolta a fúró fali kapcsolóját. Az egyik alkalmazott arról számolt be, hogy a fúrókapcsolót már régen használták, ami arra utal, hogy a fali kapcsolót valószínűleg normális esetben nem használták a fúró ki- és bekapcsolására.
A karbantartó művezető a felső berendezések leszerelésekor zárta a főkapcsolót, mivel a munkások a fúrócsövön dolgoztak. Más részt vevő munkások nyilvánvalóan nem alkalmaztak különálló, kiegészítő zárakat. A művezető a leszerelés befejezése után, miután utasította a munkásokat a fémhulladék eltakarítására, elhagyta a vakolóhelyiséget, hogy egy másik projekten dolgozzon az üzem egy másik területén. Kifelé menet eltávolította a zárat, és aktiválta a fúrót kiszolgáló áramkör főkapcsolóját, amely egy szomszédos helyiségben volt. A művezető nem számított arra, hogy bárki is a fúróban vagy annak közelében lesz, de nem láthatta a fúrót, és nem figyelhette meg a vakolóhelyiségben tartózkodó munkásokat, amikor eltávolította a zárat. Ha ritkán használták, a fúró fali kapcsolója „be” állásban maradt, ami megmagyarázza, miért indult el a fúró, amikor a...kizáráseltávolították, és a megszakítót bekötötték.
Nem világos, hogyan jutott el az áldozat a fúró mentén arra a helyre, ahol beakadt. Valószínűleg gyalogolt vagy mászott fel a lejtőn, hogy felderítse a csavart és más fémtörmeléket. Az incidens idején nem volt létra a környéken. A fúró nagy volt, és gyorsan felfelé húzta a lábait, beakadva és traumásan elvágva mindkettőt combközépnél.
Az incidens délután 3 óra körül történt. A mentőszolgálatot kihívták, akik a hívás beérkezése után mindössze 5 perccel a helyszínre érkeztek. Az áldozat ébren volt, és tudatában volt a környezetének. A mentősök oxigénre kapcsolták, és intravénás kanüllel látták el. Az áldozat gyorsan elvesztette az eszméletét, leállt a légzése, és pulzusa megszűnt. 45 perccel az incidens után a helyszínen halottnak nyilvánították.
Halál oka
A boncolás a halál okát „a lábak traumás amputációja miatti vérzéses sokként” írta le.
Ajánlások/Megbeszélések
1. ajánlás: Felszereléskizárás/kijelölésaz eljárásokat teljes mértékben végre kell hajtani, beleértve a munkaterület ellenőrzését annak biztosítására, hogy minden alkalmazottat biztonságosan elhelyeztek vagy eltávolítottak az eltávolítás előtt.kizárásés értesíti az alkalmazottakat arról, hogy a kizáró eszközöket eltávolították az energiaforrásokról.
Közzététel ideje: 2022. dec. 03.
