Lockout / Tagout esettanulmányok

1. esettanulmány:

Az alkalmazottak egy 8 láb átmérőjű, forró olajat szállító csővezetéken javítottak.A javítás megkezdése előtt megfelelően lezárták és felcímkézték a szivattyúállomásokat, a csővezeték-szelepeket és a vezérlőtermet.Amikor a munka befejeződött, és minden megvizsgáltkizára biztosítékokat eltávolították, és minden elemet visszaállítottak működőképes állapotába.Ekkor értesítették a vezérlőterem munkatársait, hogy a munka befejeződött, és felszólították őket, hogy a tervezettnél 5 órával korábban indítsák el a rendszert.

Két felügyelő, aki nem tudott a korai indulásról, úgy döntött, hogy maguk is megvizsgálják a javításokat.Az ellenőrzés elvégzéséhez lámpákkal kellett bemenniük a csőbe.Egyiket sem adták előkizáraz ellenőrzési folyamat eljárásai.Azt is elmulasztották értesíteni a vezérlőterem személyzetét az utolsó pillanatban hozott döntésükről.Ahogy a vezérlőterem kezelői az utasításoknak megfelelően elindították a rendszert, az olaj elkezdett áramlani a csövön keresztül, és megölte a két felügyelőt.