Lockout / Tagout esettanulmányok

1. esettanulmány:

Az alkalmazottak egy 8 láb átmérőjű, forró olajat szállító csővezetéken végeztek javításokat. A javítás megkezdése előtt megfelelően lezárták és felcímkézték a szivattyúállomásokat, a csővezeték-szelepeket és a vezérlőtermet. Amikor a munka befejeződött, és minden megvizsgáltlockout / tagouta biztosítékokat eltávolították, és minden elemet visszaállítottak működőképes állapotába. Ekkor figyelmeztették a vezérlőterem munkatársait, hogy a munka befejeződött, és felszólították őket, hogy a tervezettnél 5 órával korábban indítsák el a rendszert.

Két felügyelő, aki nem tudott a korai indulásról, úgy döntött, hogy maguk is megvizsgálják a javításokat. Az ellenőrzés elvégzéséhez lámpákkal kellett bemenniük a csőbe. Egyiket sem adták előlockout / tagoutaz ellenőrzési folyamat eljárásai. Azt is elmulasztották értesíteni a vezérlőterem személyzetét az utolsó pillanatban hozott döntésükről. Amikor a vezérlőterem kezelői az utasításoknak megfelelően elindították a rendszert, az olaj elkezdett áramlani a csövön keresztül, és megölte a két felügyelőt.