1. esettanulmány:
Az alkalmazottak egy 8 láb átmérőjű, forró olajat szállító csővezetéken végeztek javításokat. A javítások megkezdése előtt megfelelően lezárták és megjelölték a szivattyúállomásokat, a csővezeték szelepeit és a vezérlőtermet. Amikor a munka befejeződött és mindent átvizsgáltak...kizárás / kijelölésA biztonsági intézkedéseket eltávolították, és minden elemet visszaállítottak működőképes állapotába. Ekkor a vezérlőterem személyzetét értesítették a munka befejezéséről, és felkérték őket, hogy a tervezettnél 5 órával korábban indítsák el a rendszert.
Két felügyelő, akik nem tudtak a korai beindításról, úgy döntöttek, hogy maguk ellenőrzik a javításokat. Világítással kellett bemenniük a csőbe, hogy elvégezhessék az ellenőrzést. Nem végeztek semmit.kizárás / kijelölésaz ellenőrzési folyamat eljárásait. Azt is elmulasztották értesíteni a vezérlőterem személyzetét az utolsó pillanatban hozott ellenőrzési döntésükről. Amikor a vezérlőterem kezelői az utasításoknak megfelelően elindították a rendszert, olaj kezdett folyni a csövön keresztül, megölve a két felügyelőt.
Közzététel ideje: 2022. szeptember 30.
