A zárolási folyamat kihagyása miatt egyetlen hiba jóvátehetetlen tragédiához vezetett.
2025. november 26-án, hajnali 3:50-kor a vállalat 1300 tonnás automatizált sajtológyártósorán elzáródási hiba lépett fel. Jiang karbantartó munkás belépett a berendezésbe, hogy megtisztítsa és hibakeresse a formákat. A nemzeti biztonsági gyártási előírások és a vállalat belső biztonsági rendszere szerint a berendezések karbantartásának teljes mértékben be kell tartania a LOTO Lockout címkézési folyamatát: le kell kapcsolni a fő tápellátást, le kell választani az energiaforrást, figyelmeztető címkéket kell kihelyezni, a kezelőszemélyzetnek önállóan kell felszerelnie a személyi biztonsági zárakat, ki kell engednie a berendezés maradék nyomását, majd el kell végeznie a karbantartási munkálatokat.
A helyszíni csapat tagjai azonban általában szerencsés hozzáállással rendelkeztek, csak a helyszíni vészleállító gombot nyomták meg anélkül, hogy lekapcsolták volna a fő tápegységet, bezárták volna a gépet, kihelyezték volna a karbantartási figyelmeztető táblát, és nem használtak LOTO biztonsági zárakat, hosszabbító zárkampókat vagy vezetői zárállomás-szerszámokat. A karbantartás egy órán át tartott, hajnali 4:45-kor. Zhou, a gyártósori felügyelő visszaállította a fő vészleállító kapcsolót, és szóban utasította a kezelőt, hogy ideiglenesen ne indítsa el a berendezést. A műhelygépek hangos zaja és a helyszíni kommunikáció akadályozása miatt a kezelő tévesen úgy ítélte meg, hogy a karbantartás befejeződött, ezért azonnal bezárta a berendezés biztonsági ajtaját, és elindította a sajtoló gyártósort.
Jiang ebben az időben még mindig a szerszámgép öntőformájában tartózkodott. A berendezés azonnal bezárta az öntőformát, hatalmas nyomóerőt generálva. A karbantartó személyzetnek nem volt ideje kimenekülni, és a helyszínen súlyos mechanikai nyomást szenvedtek. 120 helyszíni mentés után megerősítették, hogy az erőfeszítések ellenére meghaltak.
Részletes elemzés: Négy fő LOTO-kezelési kiskapu együttesen a biztonsági védelmi vonal teljesen elveszett.
A nyomozócsoport helyszíni vizsgálatokat végzett, videofelvételeket figyelt meg és személyzetet kérdezett ki, több szintű szabálysértést állapítva meg a balesetben, amelyek mind a vállalat LOTO Lockout címkéző rendszerének szisztematikus hibájára utaltak.
A munkavállalók biztonságtudatossága hiányos volt, és rendszeresen kihagyták a LOTO alapvető lépéseit.
A csapat régóta kialakította azt a szabálytalanságot, hogy „csak a vészleállító gombot nyomták meg, LOTO címkézés nélkül”. A karbantartó személyzet általában úgy vélte, hogy a hiba ideiglenes megszüntetéséhez nincs szükség a nehézkes zárási folyamatra, és nem tudták, hogy a vészleállító kapcsoló csak ideiglenesen kapcsolja ki az áramellátást, a fő áramkör továbbra is feszültség alatt van, és fennáll a véletlen beindítás veszélye; a műhelyben nem volt szabványosított zárkezelő állomás (központi zárkezelő állomás), a biztonsági szekrények, a többszemélyes hosszabbító zárak és a figyelmeztető címkék véletlenszerűen voltak felhalmozva, ami kényelmetlenné tette az alkalmazottak számára a hozzáférést, tovább ösztönözve a működési szabályok megsértését.
A vállalkozás LOTO irányítási rendszerét papíron vezették be.
A vállalat írásos energiaszigetelési üzemeltetési eljárásokkal rendelkezett, de nem osztotta el az egyes berendezésekhez tartozó exkluzív zárási pontokat, nem biztosított elegendő megfelelő LOTO eszközt, például hosszabbító zárhorgokat, megszakító zárakat és szelepzárakat a sajtológépekhez; nem volt fix zártároló munkaállomás, a biztonsági zárak száma nem volt elegendő, és nem volt reteszelő hosszabbító zárhorog, amikor több ember végzett karbantartást, így nem volt lehetséges az egyszemélyes, egyzáras és együttes zárás.
A biztonsági oktatás és a helyszíni felügyelet teljesen hiányzott.
Az új és régi alkalmazottak számára tartott speciális LOTO képzés csupán formalitás volt, a megállítás, leválasztás, lezárás és az áramkör ellenőrzésének tényleges gyakorlása nélkül. Az éjszakai műszakos karbantartás során nem volt teljes munkaidős biztonsági felügyelő, nem volt egységes karbantartás-visszaigazolási mechanizmus a csapatok között, és csak a működési információk szóbeli továbbítását alkalmazták, ami hajlamos volt az információeltérésre.
A napi biztonsági ellenőrzések nem ellenőrizték a LOTO szabálysértési veszélyeit.
A műhelybiztonsági ellenőrzés csak a berendezések kapacitására összpontosított, és soha nem ellenőrizte a karbantartási műveletek során a zárolások végrehajtását. Súlyos szabálysértéseket, például a hosszú távú, nem biztosított karbantartást és a biztonsági védelem megkerülését nem állították le vagy értékelték, és idővel jelentős biztonsági vakfolt alakult ki.
Közzététel ideje: 2026. június 9.
