A Virginia állambeli Connecticut Health Care System West Haven kampusza a West Spring Street felől nézve 2021. július 20-án.
A nyomozók azzal is vádolták Virginiát, hogy hiányzik a munkavállalók védelmét szolgáló eljárások a veszélyes anyagokkal kapcsolatos helyzetekben.Alockout/tagout rendszermegakadályozza, hogy a gőzt kikapcsoló személyen kívül bárki újra bekapcsolja a gőzt.
A jelentés szerint: „A szobaszelep melletti térben VA-zárat és láncot találtak, ami arra utal, hogy a rendszer zárva lehetett.Azonban a rendszerlockout és tagout (LOTO)napló, engedély, illLOTO programnem létezik.Személyzet Sem az iroda átvizsgálása során, sem a LOTO-naplókat vagy az ezekre a szelepekre vagy épületekre vonatkozó eljárásokat nem találták meg.”
Problémák vannak a biztonságtechnikai, a csővezetékek és a mérnökök közötti kommunikációval is: „A kazántelepet nem értesítették erről a bezárásról, és arról sem, hogy továbbra is leáll.Nem derül ki, hogy a mérnöki vezetés vagy a biztonsági osztály tudott-e az ezen a napon zajló munkáról” – mutat rá a jelentés.„A csapat nem tudta megállapítani, miért van a vállalkozó a gépteremben.A csapat nem talált bizonyítékot arra, hogy a vállalkozó további zárakat alkalmazott volna.”
Május 12-én az OSHA kilenc közleményt adott ki a nem biztonságos vagy egészségtelen munkakörülményekről Connecticutban és Virginiában, beleértve a kazánüzemek üzemeltetőinek elmulasztását a soron belüli törlési/tőzsdei karanténról;a Mulvaney Mechanical tájékoztatásának elmulasztásaLOTO eljárások;és nem Gondoskodjon arról, hogy „a gépek vagy berendezések szabályosan le legyenek állítva”, hogy a kondenzátum eltávozhasson a rendszerből.Azt mondja, hogy „nincs eljárások a potenciálisan veszélyes energia szabályozására szolgáló eljárások kidolgozására, dokumentálására és használatára”, vagy a szelepek működtetésére használt technológia.
Ezenkívül az OSHA megállapította, hogy a VA nem biztosította, hogy a munkahely mentes legyen az olyan veszélyektől, amelyek halálhoz vagy sérüléshez vezethetnek, és hogy a felügyelők nem részesültek képzésben arról, hogyan azonosítsák és csökkentsék a veszélyeket feladataik körén belül.
2015-ben a Munkavédelmi Hivatal korábban három jogsértést említett: az energiaellenőrzési eljárásokat évente legalább egyszer nem ellenőrizték;a 22-es épületben egy új gőzvezeték-szelep felszerelését követően nem biztosítottak képzést;az alkalmazottak nem adtak személyes lottót A felszerelés a csapatlottó felszerelésére van felragasztva.
"Ha a munkaadók betartják az ellenőrizetlen gőzkibocsátást megakadályozó biztonsági előírásokat, ezek a halálesetek elkerülhetők" - mondta akkor Steven Biasi, az OSHA regionális igazgatója."Sajnos ezek a jól ismert védelmi intézkedések nem voltak érvényben, és két munkást szükségtelenül megöltek."
A Virginia állambeli Connecticut Health Care System West Haven campusán található Campbell Avenue bejáratát 2021. július 20-án vették fel.
A West Haven VA Medical Center szóvivője, Pamela Redmond egy e-mailben elmondta, hogy a Connecticut VA rendszer „a 2020. november 13-i tragikus incidens óta keményen dolgozik a biztonság javításán, és a biztonsági eljárások jelentős frissítésen mentek keresztül”.
A Virginia állambeli Connecticut Health Care System West Haven kampusza a Spring Street felől nézve 2021. július 20-án.
A létesítménygazdálkodási kiszolgáló személyzet „újratervezi vagy lebontja a 22. épület gőzrendszerét.Az új rendszer telepítése után egy újLO/TO eljárásfejlesztésre kerül majd” – írta.
Azt is elmondta: „2020. december 20-án kettős elzáró- és légtelenítő szeleprendszert szereltek fel a 22-es épület gőzvezetékének kazánjában, ahol a baleset történt.Az új szeleprendszer felszabadíthatja a tárolt vagy maradék energiát, például a rendszerből elvezetett kondenzátumot.
Feladás időpontja: 2021. augusztus 14