A virginiai Connecticuti Egészségügyi Rendszer West Haven-i kampusza a West Spring Street felől nézve 2021. július 20-án.
A nyomozók azt is vádolták Virginiával, hogy nincsenek olyan eljárásai, amelyek a veszélyes anyagokkal foglalkozó munkavállalók védelmét szolgálnák.kizáró/címkéző rendszermegakadályozza, hogy bárki más, kivéve azt a személyt, aki kikapcsolta a gőzt, újra bekapcsolja a gőzt.
A jelentés szerint: „Egy VA zárat és láncot találtak a szobai szelep közelében, ami arra utal, hogy a rendszer esetleg zárva volt. A rendszer azonban…”kizárás és kitáblázás (LOTO)napló, engedély vagyLOTO programnem létezik. Személyzet Sem az iroda átkutatása, sem a LOTO naplói vagy eljárásai nem kerültek elő ezekre a szelepekre vagy épületekre vonatkozóan.”
Problémák vannak a biztonsági, a csővezeték- és a műszaki személyzet közötti kommunikációval is: „A kazántelepet nem értesítették erről a leállásról, és arról sem, hogy folytatni fogja a leállást. Nem világos, hogy a műszaki vezetés vagy a biztonsági osztály tudott-e az ezen a napon végzett munkálatokról” – mutatott rá a jelentés. „A csapat nem tudta megállapítani, hogy a vállalkozó miért tartózkodott a gépházban. A csapat nem talált bizonyítékot arra, hogy a vállalkozó további zárakat alkalmazott volna.”
Május 12-én az OSHA kilenc figyelmeztetést adott ki a Connecticutban és Virginiában uralkodó nem biztonságos vagy egészségtelen munkakörülményekkel kapcsolatban, beleértve a kazántelep üzemeltetőinek elmulasztását a gyártósor lemondásáról/listára helyezéséről szóló karanténról; a Mulvaney Mechanical tájékoztatásának elmulasztását a ...LOTO eljárások; és nem Biztosítani kell, hogy „a gépeket vagy berendezéseket rendezett módon leállítsák”, hogy a kondenzvíz elvezethető legyen a rendszerből. Azt állítja, hogy „nincsenek eljárások a potenciálisan veszélyes energia szabályozására szolgáló eljárások kidolgozására, dokumentálására és alkalmazására”, illetve a szelepek működtetéséhez használt technológia kidolgozására, dokumentálására és alkalmazására.
Ezenkívül az OSHA megállapította, hogy a VA nem biztosította, hogy a munkahely mentes legyen a halálhoz vagy sérüléshez vezető veszélyektől, és hogy a felügyelők nem kaptak képzést arról, hogyan azonosítsák és csökkentsék a veszélyeket a feladataik körén belül.
2015-ben a Munkahelyi Biztonsági és Egészségügyi Hivatal korábban három szabálysértést említett: az energia-ellenőrzési eljárásokat nem ellenőrizték legalább évente egyszer; a 22-es épületben található új gőzvezeték-szelep telepítése után nem tartottak képzést; az alkalmazottak nem adtak le személyes lottót. A felszerelés a csapat lottófelszerelésére van rögzítve.
„Ha a munkáltatók betartják a gőz ellenőrizetlen kibocsátásának megakadályozására szolgáló biztonsági előírásokat, ezek a halálesetek elkerülhetők” – mondta akkor Steven Biasi, az OSHA regionális igazgatója. „Sajnos ezek a jól ismert védelmi intézkedések nem voltak érvényben, és két munkás szükségtelenül vesztette életét.”
A virginiai Connecticuti Egészségügyi Rendszer West Haven-i campusán található Campbell Avenue bejáratát 2021. július 20-án foglalták el.
Pamela Redmond, a West Haven VA Orvosi Központ szóvivője egy e-mailben azt mondta, hogy a connecticuti VA rendszer „a 2020. november 13-i tragikus incidens óta keményen dolgozik a biztonság javításán, és a biztonsági eljárások jelentős frissítésen estek át”.
A virginiai Connecticut Egészségügyi Rendszer West Haven-i kampusza a Spring Street felől nézve, 2021. július 20-án.
Az épületüzemeltetési személyzet „újratervezi vagy lebontja a 22-es épület gőzrendszerét. Az új rendszer telepítése után egy újLO/TO eljárás„fejleszteni fogják” – írta.
Azt is mondta: „2020. december 20-án egy kettős elzáró- és légtelenítő szeleprendszert telepítettek a 22-es épület gőzvezetékének kazánházába, ahol a baleset történt. Az új szeleprendszer képes felszabadítani a tárolt vagy maradék energiát, például a rendszerből elvezetett kondenzátumot.”
Közzététel ideje: 2021. augusztus 14.
